Wspomnienie

Mimozami jesień się zaczyna. A dla mnie w tym roku dodatkowo odświeżeniem pewnego wspomnienia, którym teraz chcę się podzielić.

W lutym 2015 w popularnonaukowym miesięczniku Focus ukazał się mój artykuł o medycznej marihuanie. Co więcej, był to tekst okładkowy i przez parę tygodni z kiosków na przechodniów patrzyła Charlotte Figi.
Doktor Jan Stradowski, lekarz, szef działu nauki Focusa, skromnie podpisany na dole jako konsultant, miał praktycznie taki sam wpływ na ostateczny kształt artykułu co ja, bo mój tekst przerobił tak, żeby spełniał wymagania obrazkowego w charakterze pisma. (Dr Stradowski ma w Radiu TokFM stałą audycję „Człowiek 2.0„.)

W jakiejś publicznej wypowiedzi poseł Liroy-Marzec stwierdził, że ukazanie się tego artykułu było przełomem na naszej drodze do legalizacji medycznej marihuany. Mówiąc szczerze, nie mam pewności, czy tak istotnie było, ale kimż ja jestem, żeby powątpiewać w słowa posła… 🙂

Niedawno rzucił mi się w oczy tytuł Marihuana leczy i informacja, że pochodzi on z Focusa. Pomyślałem sobie, że nie bardzo działa im kreatywność i że recyklują stare tytuły. A tu proszę, niespodzianka: żaden deficyt kreatywności, po prostu internetowy portal Focusa wrzucił tamten tekst, więc trudno, żeby tytuł był inny… Chętnych zapraszam do lektury, artykuł jest tu https://www.focus.pl/artykul/marihuana-leczy.

O ekstrakcji dwutlenkiem węgla

Zazwyczaj wpisy z tego bloga wklejam na Facebooku. Tym razem jest odwrotnie, poniżej zamieszczam post z profilu poświęconego książce „Kannabidiol leczy” (konkretnie stąd: https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=2142801842600500&id=2140610046153013/.)

Opublikowano wystąpienie dr. Arkadiusza Uznańskiego na niedawnym pikniku Święto Zdrowia. W trakcie tych trzech kwadransów poświęconych medycznym zastosowaniom konopi (nie marihuany… 🙂 ) było sporo o kannabidiolu. Nie ze wszystkim się zgadzam – na przykład nie jest do końca prawdą, że TYLKO w Polsce CBD jest pozyskiwany z konopi siewnych, a cały świat stosuje do tego konopie indyjskie (7:24); w Stanach „przemysł kannabidiolowy” jest już bardzo silny, ale na szczeblu federalnym legalna jest produkcja tylko z konopi siewnych i na dodatek wyłącznie z importowanych – choć to się tam pewnie niedługo zmieni.

Ale ja nie o tym. Zainteresował mnie inny wątek: ocena ekstrakcji kannabidiolu dwutlenkiem węgla w stanie nadkrytycznym. Oczywiście napisałem o niej w książce (s. 222.) i moja ocena – oparta na tym, co znalazłem w literaturze – jest bardzo pozytywna. Tymczasem z wykładu dowiedziałem się, że wskutek wysokiego ciśnienia w czasie ekstrakcji tworzą się substancje szkodliwe (9:46). Rozumiem, że użycie słowa „terpeny” było tu przejęzyczeniem (fitoterpeny szkodliwe nie są, a wręcz przeciwnie), bo za moment prelegent wspomniał o izomerach terpenów. I to właśnie między innymi z powodu tych toksycznych izomerów „cały świat wycofuje się z ekstrakcji metodą CO2” (10:26).

Nie wiem, jakie na jakich źródłach oparł się Arek, mówiąc o tym odwrocie od ekstrakcji CO2. Jedynym, o jakim wspomniał, był jeden z wykładów w trakcie naszej majowej konferencji we Wrocławiu („mówiła bardzo dokładnie doktor Sánchez” – 6:53). Zdziwiłem się trochę, bo też byłem na tym wykładzie i tak kategorycznych sądów z jej ust nie słyszałem. Oczywiście, będąc Strażnikiem Jednego Z Dwóch Mikrofonów nie zawsze mogłem koncentrować się na wykładzie, dlatego posłuchałem go jeszcze raz (chętnych też do tego zapraszam, jest tu.). Ale… ocena ekstrakcji metodą CO2 pojawia się raz (1:08:08). W odpowiedzi na pytanie z sali dr Sánchez informuje, że w swoich badaniach używa preparatów z ekstrakcji alkoholowej i że ostrzega przed różnymi toksycznymi rozpuszczalnikami chemicznymi, a na metodzie używającej CO2 nie zna się, wie tylko, że sprzęt jest drogi, a w niektórych aspektach ten proces jest mniej wydajny.

W prywatnych wiadomościach „zaczepię” osoby dobrze znające tę tematykę, może nam coś tu wyjaśnią (poproszę je o ew. komentarze pod tym postem, żeby mogli je przeczytać wszyscy zainteresowani.)

 

Nadchodzi Epidiolex

W książce Kannabidiol leczy pod koniec rozdziału o Epidiolexie dokonałem porównania ceny polskich preparatów zawierających CBD z przewidywaną przeze mnie ceną – zawierającego tylko CBD – leku o nazwie Epidiolex. W konkluzji napisałem, że wyniki moich obliczeń wskazują na to, że „polscy produ­cenci i sprzedawcy olejków z CBD mogą spać spokojnie…„.

Oficjalna cena Epidiolexu jest wciąż nieznana, ale jego producent, brytyjska firma GW Pharma, właśnie puścił farbę: roczna kuracja ma kosztować średnio 32 500 dolarów rocznie. Podzielmy to przez 12, żeby otrzymać przewidywany koszt miesięczny. W amerykańskich dolarach, znaczy. Średni, ale (przy wszystkich zastrzeżeniach do parametru wartości średniej, znanych zwłaszcza osobom, które z przedmiotu „Statystyka” miały co najmniej 3+) jednak dający pewne pojęcie. Niektórzy chorzy będą potrzebowali dwa razy więcej Epidiolexu, inni pięć razy, ale innym wystarczy ledwie trzecia część. Ale średnio… podzielmy 32 500 przez 12 i pomnóżmy przez kurs dolara. Uzyskamy średni miesięczny koszt kuracji. Miesięczny w Polsce jest najlepszy, bo budżety domowe są robione w perspektywie miesięcznej, od wypłaty do wypłaty. (Gdybyśmy mówili o Anglii, to niekoniecznie, bo na przykład angielscy piłkarze swoje miliony funtów dostają w tygodniówkach.)

Zatem: 32500 / 12 * 3,7784. Wychodzi 10 233. Polskich złotych. Miesięcznie. Średnio.
Czekam z utęsknieniem na pojawienie się Epidiolexu w Polsce. Doczekać się nie mogę.

PS. Wpis ten dedykuję (niestety dość licznym, a na pewno dość głośnym i aktywnym) hejterom. Uważającym, że ceny polskich zajzajerów z CBD są złodziejskie i niczym nieuzasadnione.

Skoro legalna, to skąd ją wziąć?

Jakie są realne skutki nowelizacji Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii (czyli „legalizacji medycznej marihuany”)? W aptekach wciąż jej nie ma i jeszcze długo nie będzie: każdy produkt – a więc każda odmiana marihuany z osobna – musi uzyskać zgodę („zarejestrowanie i dopuszczenie do obrotu”) Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, który ma na decyzję w każdym przypadku do 270 dni. Dziewięć miesięcy! (Coś mi mówi, że gdy już ktoś zgłosi wniosek, ten przewidziany prawem czas zostanie wykorzystany w całości: polscy urzędnicy do najszybszych nie należą…)

Legalizacja nie zamknęła możliwości ubiegania się o sprowadzenie leku w ramach tzw. importu docelowego (pisałem o nim już m. in. tutaj, oficjalna informacja znajduje się na stronie Ministerstwa Zdrowia). Co więcej, legalizacja nie przeszkadza, by ubiegać się o refundację marihuany sprowadzanej w ramach importu docelowego i wciąż można liczyć na odpłatność ryczałtową. (Jak się dowiedziałem w MZ, nowe prawo nie przewiduje refundacji jedynie dla marihuany, którą będzie się kupować na receptę w aptekach.) No, ale dotychczas z dobrodziejstw importu docelowego korzystało trzydzieści kilka osób rocznie i jeżeli coś się tu zmieni, to raczej nie w górę, lecz w dół („bo przecież macie legalizację”…)

Skoro nie import docelowy i nie polska apteka, to może spróbować kombinacji: polska recepta i zagraniczna apteka? W końcu jest już w Unii parę krajów, które sobie z marihuanofobią poradziły lepiej niż my i marihuanowe leki sprzedają w aptekach. Przekonujemy lekarza o dobroczynnym wpływie marihuany w naszej chorobie, dostajemy od niego receptę i jedziemy np. do Holandii, gdzie marihuany w bród. (Oczywiście recepta jest specjalna, tzw. Rpw. I oczywiście lekarz nie napisał ogólnie „marihuana”, lecz jaką konkretnie odmianę nam przepisuje – jako medyk świadomy wie, co znajdziemy w holenderskich aptekach.) Polska recepta nie powinna stanowić problemu, wszak jesteśmy państwem unijnym i możemy korzystać z dobrodziejstw oferowanych przez tzw. recepty transgraniczne. Ale… czy aby na pewno? Czy polski lekarz może legalnie wypisać receptę Rpw, by jego pacjent zrealizował ją w holenderskiej aptece? Niestety, obawiam się, że nie. Bo oto w przywołanym wyżej tekście z portalu NFZ (kto jak kto, ale oni chyba się znają) znajdujemy ten oto złowrogi fragment: „Pamiętaj! Na recepcie transgranicznej nie może być przepisany lek o kategorii dostępności „RpW””. Czyli: takiej specjalnej recepty na marihuanę lekarz wypisać nie ma prawa.

To może jeszcze jedna możliwość: dostać receptę od lekarza holenderskiego. Polakom przecież wolno się leczyć w Holandii i wolno zażywać przepisane tam leki. Jasne, wolno, ale obawiam się, że tylko tam, bo gdzieś słyszałem, że na przewóz przez granicę trzeba by było dodatkowo uzyskać specjalną zgodę. Na pewno przewóz marihuany na cele pozamedyczne jest złamaniem prawa (tutaj artykuł z opinią prawnika), ale obawiam się, że sam fakt zakupu suszu w aptece, a nie w coffeeshopie nie daje automatycznie prawa do wjechania z lekiem do Polski. Może co najwyżej być okolicznością łagodzącą w ewentualnym procesie – czyli sytuacja taka sama, gdyby chorego złapali na uprawie…

Bardzo proszę nie traktować powyższego jako porady prawnej. Gdybyście znali osobę kompetentną i zdobyli jej wypowiedź, napiszcie w komentarzach, pewnie niejednemu choremu taka informacja by się przydała. Thank you from the mountain.

Dobre strony ustawy

O mojej ocenie nowego prawa wprowadzającego w Polsce medyczny użytek marihuany pisałem w czerwcu, a także niedawno (tu i tu). Ustawa jest po prostu zła. Wiceprzewodniczący Komisji Zdrowia poseł Latos też chyba ma wątpliwości, bo od razu zadeklarował przeprowadzenie po 3 miesiącach przeglądu i ew. poprawienie dopiero co znowelizowanej ustawy. Panie pośle, wszystko zależy od tego, jaki jest prawdziwy cel nowego prawa. Jeżeli ustawodawcy chodziło tylko o to, żeby nic się nie zmieniło, a krzykacze stracili argumenty („bo teraz przecież macie legalność”), to żadne poprawianie nie jest potrzebne, ustawa sprawdza się znakomicie. Natomiast jeżeli celem nowelizacji była rzeczywista poprawa losu chorych, to te 3 miesiące są czasem kompletnie straconym, nowelizację nowelizacji należy przeprowadzić JUŻ. Wszystkim zadowolonym, że polska wadza dzielnie rozwiązała kolejny problem, proponuję uważną lekturę tego tekstu.

Ale… Żeby nie było, że oferuję tylko czarnowidztwo i narzekanie, chciałbym zwrócić uwagę na 2 bardzo pozytywne aspekty znowelizowanego prawa. Naprawdę, bez żadnych sarkazmów czy przekąsów, nowa ustawa ma dwie fajne rzeczy, które mam nadzieję ostaną się (oby rychłym) nowelizacjom.

Pierwsza to brak katalogu chorób, w jakich lekarzowi wolno przepisać marihuanę. To zmora w innych krajach, bo zawęża pole manewru i zmusza lekarzy albo do odstąpienia od użycia marihuany, albo do fałszowania dokumentacji medycznej (w zbożnym celu, ale jednak). U nas wystarczy przekonanie lekarza, że marihuana choremu pomoże i już ma prawo do jej przepisania. (Pytanie za milion: jak zachowa się nasza wewnętrzna policja tego środowiska, czyli izby lekarskie? Czy będą gnębić swoich zbyt aktywnych marihuanowo członków? Pożyjemy, zobaczymy.)

Fajna rzecz numer 2: ustawa nie mówi o zielu konopi, mówi o sporządzonych z niego preparatach. A zatem nie ograniczamy się do palonego czy waporyzowanego suszu i zrobionych przez pacjenta własnoręcznie ciasteczek. Jeżeli lekarz uzna, że choremu pomoże np. mocny wyciąg (choćby typu RSO), to wypisuje receptę, a aptekarz wyciąg przygotuje. O ile nie będzie miał konfliktu sumienia :-).

Ile za gram?

Legalizacja medycznej marihuany w Polsce spowodowała w ostatnim czasie wysyp przewidywań na temat jej ceny w aptekach. Przeważa przypuszczenie, że będzie to około 60 zł/g, czyli coś koło dwukrotności ceny czarnorynkowej. Nie wiem, czy autorzy tych przewidywań widzą jakiś związek jednej ceny z drugą, może związku nie ma, a w tym porównaniu chodzi jedynie o pokazanie, że wielu chorych i tak będzie chodzić po lek na róg ulicy, bo tam będzie taniej.

Ja poszedłem innym torem rozumowania. Oparłem się na fakcie, że marihuana z holenderskiego Bedrocanu po sprowadzeniu do Niemiec jest ok. 2 razy droższa niż w Holandii (https://herb.co/2017/07/29/20-weed-germany/, http://www.talkingdrugs.org/medical-cannabis-crisis-in-germany-amid-rising-prices-and-supply-shortage). A w Holandii kosztuje ok. 30 zł/g. Razy dwa daje ok. 60 zł/g. No, chyba że polscy pośrednicy okażą się o wiele bardziej żarłoczni niż niemieccy. Albo że eksporterzy stwierdzą, że nam można wcisnąć ceny o wiele wyższe niż Niemcom.

O tym, co myślę

Tak sobie myślę… Medyczna marihuana to nie tylko nowe opcje terapeutyczne, to też biznes pełną gębą. Zobaczymy, jak u nas zadziała ta nasza nieszczęsna ustawa o MM, ale odnoszę nieprzyjemne wrażenie, że okazji, żeby nas podoić, prędko z rąk nie wypuszczą. A ponieważ sądy u nas w tych sprawach jakby coraz bardziej rozsądne, to Art. 62a pewnie coraz częściej będzie w robocie. (Chociaż… pamiętajmy, kto dostał niedawno ogromną władzę nad sądami i kto głosował przeciw MM… Widać, co myślę?)

A na te refleksje wzięło mi się się z dość ciekawego i chyba nieoczekiwanego powodu. Otóż w 2015 byłem w Pradze na fantastycznie obsadzonej 4-dniowej konferencji naukowej. Wpisowe wynosiło jakieś 50, może 70 euro. Za parę tygodni odbędzie się 2. wydanie tej konferencji, tym razem 3-dniowe, też z ciekawymi postaciami, choć może nie aż tak (i w dużej części tymi samymi co poprzednio). A koszt uczestnictwa? O, tu jest.

Widać, co myślę?

PS. Konferencja w Pradze jednak się nie odbędzie.

Logika w padaczce

Przegłosowane, podpisane, opublikowane. Oficjalnie mamy w Polsce legalną medyczną marihuanę. Czy to zadziała, czy przyjęte rozwiązania są dobre? Dobre dla chorych, znaczy? Moim zdaniem nie, pisałem już o tym wcześniej. W tym tekście chciałbym wspomnieć o jednej rzeczy, która nieco mnie niepokoi: słyszałem głosy, że znowelizowana ustawa wymaga, by zastosowanie marihuany było możliwe dopiero po wykorzystaniu wszystkich innych opcji terapeutycznych. Co prawda nie znajduję tego zapisu w treści ustawy, ale wcale bym się nie zdziwił, gdyby taka miała się okazać niepisana praktyka. Dla chorego oznaczałoby to, że musi (musi) najpierw struć się substancjami, o których z prawdopodobieństwem ok. 30% wie, że mu nie pomogą. Taki właśnie jest odsetek padaczek uznawanych za lekooporne, czyli bardzo słabo albo wcale nie reagujących na żadne farmaceutyki. Po niepowodzeniu z pierwszym lekarze zazwyczaj przepisują drugi, trzeci, piąty… każdy. Mimo że wiedzą – a w każdym razie powinni wiedzieć – że prawdopodobieństwo zadziałania drugiego leku, gdy zawiódł pierwszy, jest rzędu 10%. Po trzecim nieudanym leku prawdopodobieństwo spada do 1%. Ale co tam, dalej przecież poruszamy się po medycynie opartej na dowodach, prawda? A, zapomniałbym o dość częstej praktyce łączenia różnych leków – są to tzw. koktajle. Prawdopodobieństwo ich zadziałania jest niższe od błędu statystycznego, prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych skutków ubocznych – przerażająco wysokie. Konkretnie jakie? – nie wiadomo, bo nikt tego nie bada, możliwych kombinacji jest za dużo, a produkty pochodzą od różnych producentów, którzy konkurują między sobą o kasę pacjentów.

Wiem, że zasada, że najpierw farmaceutyki, a potem ewentualnie marihuana, obowiązuje w co najmniej paru krajach, m. in. w Izraelu. Co nie przeszkadza, że jest bez sensu – z punktu widzenia zwykłej codziennej logiki. Gdy chcemy rozbić świnkę-skarbonkę, robimy to przy pomocy młotka, nie walca czy dynamitu. Na ból głowy jest tabletka, nie zastrzyk z morfiny. Logiczne z punktu widzenia zwykłej codziennej logiki jest zaczynanie od rozwiązań najprostszych, najmniej inwazyjnych, robiących najmniej huku, najmniej szkód. Porównanie skuteczności i efektów ubocznych marihuany i leków przeciwpadaczkowych nie pozostawia wątpliwości: nie powinniśmy mówić o stosowaniu marihuany w przypadkach padaczek lekoopornych, powinniśmy mówić o stosowaniu farmaceutyków w przypadkach padaczek marihuanoopornych.

PS
Przypominam, że wielką skuteczność wykazują odmiany marihuany w ogóle pozbawione THC, a w tej mniejszości przypadków, gdy THC jest niezbędne, potrzeba go tak mało, że nie ma mowy o odurzeniu chorego. Niech więc nikt nie mówi o narkotyzowaniu chorych dzieci, bo będzie się tylko ośmieszać…