Nadchodzi Epidiolex

W książce Kannabidiol leczy pod koniec rozdziału o Epidiolexie dokonałem porównania ceny polskich preparatów zawierających CBD z przewidywaną przeze mnie ceną – zawierającego tylko CBD – leku o nazwie Epidiolex. W konkluzji napisałem, że wyniki moich obliczeń wskazują na to, że „polscy produ­cenci i sprzedawcy olejków z CBD mogą spać spokojnie…„.

Oficjalna cena Epidiolexu jest wciąż nieznana, ale jego producent, brytyjska firma GW Pharma, właśnie puścił farbę: roczna kuracja ma kosztować średnio 32 500 dolarów rocznie. Podzielmy to przez 12, żeby otrzymać przewidywany koszt miesięczny. W amerykańskich dolarach, znaczy. Średni, ale (przy wszystkich zastrzeżeniach do parametru wartości średniej, znanych zwłaszcza osobom, które z przedmiotu „Statystyka” miały co najmniej 3+) jednak dający pewne pojęcie. Niektórzy chorzy będą potrzebowali dwa razy więcej Epidiolexu, inni pięć razy, ale innym wystarczy ledwie trzecia część. Ale średnio… podzielmy 32 500 przez 12 i pomnóżmy przez kurs dolara. Uzyskamy średni miesięczny koszt kuracji. Miesięczny w Polsce jest najlepszy, bo budżety domowe są robione w perspektywie miesięcznej, od wypłaty do wypłaty. (Gdybyśmy mówili o Anglii, to niekoniecznie, bo na przykład angielscy piłkarze swoje miliony funtów dostają w tygodniówkach.)

Zatem: 32500 / 12 * 3,7784. Wychodzi 10 233. Polskich złotych. Miesięcznie. Średnio.
Czekam z utęsknieniem na pojawienie się Epidiolexu w Polsce. Doczekać się nie mogę.

PS. Wpis ten dedykuję (niestety dość licznym, a na pewno dość głośnym i aktywnym) hejterom. Uważającym, że ceny polskich zajzajerów z CBD są złodziejskie i niczym nieuzasadnione.

Skoro legalna, to skąd ją wziąć?

Jakie są realne skutki nowelizacji Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii (czyli „legalizacji medycznej marihuany”)? W aptekach wciąż jej nie ma i jeszcze długo nie będzie: każdy produkt – a więc każda odmiana marihuany z osobna – musi uzyskać zgodę („zarejestrowanie i dopuszczenie do obrotu”) Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, który ma na decyzję w każdym przypadku do 270 dni. Dziewięć miesięcy! (Coś mi mówi, że gdy już ktoś zgłosi wniosek, ten przewidziany prawem czas zostanie wykorzystany w całości: polscy urzędnicy do najszybszych nie należą…)

Legalizacja nie zamknęła możliwości ubiegania się o sprowadzenie leku w ramach tzw. importu docelowego (pisałem o nim już m. in. tutaj, oficjalna informacja znajduje się na stronie Ministerstwa Zdrowia). Co więcej, legalizacja nie przeszkadza, by ubiegać się o refundację marihuany sprowadzanej w ramach importu docelowego i wciąż można liczyć na odpłatność ryczałtową. (Jak się dowiedziałem w MZ, nowe prawo nie przewiduje refundacji jedynie dla marihuany, którą będzie się kupować na receptę w aptekach.) No, ale dotychczas z dobrodziejstw importu docelowego korzystało trzydzieści kilka osób rocznie i jeżeli coś się tu zmieni, to raczej nie w górę, lecz w dół („bo przecież macie legalizację”…)

Skoro nie import docelowy i nie polska apteka, to może spróbować kombinacji: polska recepta i zagraniczna apteka? W końcu jest już w Unii parę krajów, które sobie z marihuanofobią poradziły lepiej niż my i marihuanowe leki sprzedają w aptekach. Przekonujemy lekarza o dobroczynnym wpływie marihuany w naszej chorobie, dostajemy od niego receptę i jedziemy np. do Holandii, gdzie marihuany w bród. (Oczywiście recepta jest specjalna, tzw. Rpw. I oczywiście lekarz nie napisał ogólnie „marihuana”, lecz jaką konkretnie odmianę nam przepisuje – jako medyk świadomy wie, co znajdziemy w holenderskich aptekach.) Polska recepta nie powinna stanowić problemu, wszak jesteśmy państwem unijnym i możemy korzystać z dobrodziejstw oferowanych przez tzw. recepty transgraniczne. Ale… czy aby na pewno? Czy polski lekarz może legalnie wypisać receptę Rpw, by jego pacjent zrealizował ją w holenderskiej aptece? Niestety, obawiam się, że nie. Bo oto w przywołanym wyżej tekście z portalu NFZ (kto jak kto, ale oni chyba się znają) znajdujemy ten oto złowrogi fragment: „Pamiętaj! Na recepcie transgranicznej nie może być przepisany lek o kategorii dostępności „RpW””. Czyli: takiej specjalnej recepty na marihuanę lekarz wypisać nie ma prawa.

To może jeszcze jedna możliwość: dostać receptę od lekarza holenderskiego. Polakom przecież wolno się leczyć w Holandii i wolno zażywać przepisane tam leki. Jasne, wolno, ale obawiam się, że tylko tam, bo gdzieś słyszałem, że na przewóz przez granicę trzeba by było dodatkowo uzyskać specjalną zgodę. Na pewno przewóz marihuany na cele pozamedyczne jest złamaniem prawa (tutaj artykuł z opinią prawnika), ale obawiam się, że sam fakt zakupu suszu w aptece, a nie w coffeeshopie nie daje automatycznie prawa do wjechania z lekiem do Polski. Może co najwyżej być okolicznością łagodzącą w ewentualnym procesie – czyli sytuacja taka sama, gdyby chorego złapali na uprawie…

Bardzo proszę nie traktować powyższego jako porady prawnej. Gdybyście znali osobę kompetentną i zdobyli jej wypowiedź, napiszcie w komentarzach, pewnie niejednemu choremu taka informacja by się przydała. Thank you from the mountain.

Dobre strony ustawy

O mojej ocenie nowego prawa wprowadzającego w Polsce medyczny użytek marihuany pisałem w czerwcu, a także niedawno (tu i tu). Ustawa jest po prostu zła. Wiceprzewodniczący Komisji Zdrowia poseł Latos też chyba ma wątpliwości, bo od razu zadeklarował przeprowadzenie po 3 miesiącach przeglądu i ew. poprawienie dopiero co znowelizowanej ustawy. Panie pośle, wszystko zależy od tego, jaki jest prawdziwy cel nowego prawa. Jeżeli ustawodawcy chodziło tylko o to, żeby nic się nie zmieniło, a krzykacze stracili argumenty („bo teraz przecież macie legalność”), to żadne poprawianie nie jest potrzebne, ustawa sprawdza się znakomicie. Natomiast jeżeli celem nowelizacji była rzeczywista poprawa losu chorych, to te 3 miesiące są czasem kompletnie straconym, nowelizację nowelizacji należy przeprowadzić JUŻ. Wszystkim zadowolonym, że polska wadza dzielnie rozwiązała kolejny problem, proponuję uważną lekturę tego tekstu.

Ale… Żeby nie było, że oferuję tylko czarnowidztwo i narzekanie, chciałbym zwrócić uwagę na 2 bardzo pozytywne aspekty znowelizowanego prawa. Naprawdę, bez żadnych sarkazmów czy przekąsów, nowa ustawa ma dwie fajne rzeczy, które mam nadzieję ostaną się (oby rychłym) nowelizacjom.

Pierwsza to brak katalogu chorób, w jakich lekarzowi wolno przepisać marihuanę. To zmora w innych krajach, bo zawęża pole manewru i zmusza lekarzy albo do odstąpienia od użycia marihuany, albo do fałszowania dokumentacji medycznej (w zbożnym celu, ale jednak). U nas wystarczy przekonanie lekarza, że marihuana choremu pomoże i już ma prawo do jej przepisania. (Pytanie za milion: jak zachowa się nasza wewnętrzna policja tego środowiska, czyli izby lekarskie? Czy będą gnębić swoich zbyt aktywnych marihuanowo członków? Pożyjemy, zobaczymy.)

Fajna rzecz numer 2: ustawa nie mówi o zielu konopi, mówi o sporządzonych z niego preparatach. A zatem nie ograniczamy się do palonego czy waporyzowanego suszu i zrobionych przez pacjenta własnoręcznie ciasteczek. Jeżeli lekarz uzna, że choremu pomoże np. mocny wyciąg (choćby typu RSO), to wypisuje receptę, a aptekarz wyciąg przygotuje. O ile nie będzie miał konfliktu sumienia :-).

Ile za gram?

Legalizacja medycznej marihuany w Polsce spowodowała w ostatnim czasie wysyp przewidywań na temat jej ceny w aptekach. Przeważa przypuszczenie, że będzie to około 60 zł/g, czyli coś koło dwukrotności ceny czarnorynkowej. Nie wiem, czy autorzy tych przewidywań widzą jakiś związek jednej ceny z drugą, może związku nie ma, a w tym porównaniu chodzi jedynie o pokazanie, że wielu chorych i tak będzie chodzić po lek na róg ulicy, bo tam będzie taniej.

Ja poszedłem innym torem rozumowania. Oparłem się na fakcie, że marihuana z holenderskiego Bedrocanu po sprowadzeniu do Niemiec jest ok. 2 razy droższa niż w Holandii (https://herb.co/2017/07/29/20-weed-germany/, http://www.talkingdrugs.org/medical-cannabis-crisis-in-germany-amid-rising-prices-and-supply-shortage). A w Holandii kosztuje ok. 30 zł/g. Razy dwa daje ok. 60 zł/g. No, chyba że polscy pośrednicy okażą się o wiele bardziej żarłoczni niż niemieccy. Albo że eksporterzy stwierdzą, że nam można wcisnąć ceny o wiele wyższe niż Niemcom.

O tym, co myślę

Tak sobie myślę… Medyczna marihuana to nie tylko nowe opcje terapeutyczne, to też biznes pełną gębą. Zobaczymy, jak u nas zadziała ta nasza nieszczęsna ustawa o MM, ale odnoszę nieprzyjemne wrażenie, że okazji, żeby nas podoić, prędko z rąk nie wypuszczą. A ponieważ sądy u nas w tych sprawach jakby coraz bardziej rozsądne, to Art. 62a pewnie coraz częściej będzie w robocie. (Chociaż… pamiętajmy, kto dostał niedawno ogromną władzę nad sądami i kto głosował przeciw MM… Widać, co myślę?)

A na te refleksje wzięło mi się się z dość ciekawego i chyba nieoczekiwanego powodu. Otóż w 2015 byłem w Pradze na fantastycznie obsadzonej 4-dniowej konferencji naukowej. Wpisowe wynosiło jakieś 50, może 70 euro. Za parę tygodni odbędzie się 2. wydanie tej konferencji, tym razem 3-dniowe, też z ciekawymi postaciami, choć może nie aż tak (i w dużej części tymi samymi co poprzednio). A koszt uczestnictwa? O, tu jest.

Widać, co myślę?

PS. Konferencja w Pradze jednak się nie odbędzie.

Logika w padaczce

Przegłosowane, podpisane, opublikowane. Oficjalnie mamy w Polsce legalną medyczną marihuanę. Czy to zadziała, czy przyjęte rozwiązania są dobre? Dobre dla chorych, znaczy? Moim zdaniem nie, pisałem już o tym wcześniej. W tym tekście chciałbym wspomnieć o jednej rzeczy, która nieco mnie niepokoi: słyszałem głosy, że znowelizowana ustawa wymaga, by zastosowanie marihuany było możliwe dopiero po wykorzystaniu wszystkich innych opcji terapeutycznych. Co prawda nie znajduję tego zapisu w treści ustawy, ale wcale bym się nie zdziwił, gdyby taka miała się okazać niepisana praktyka. Dla chorego oznaczałoby to, że musi (musi) najpierw struć się substancjami, o których z prawdopodobieństwem ok. 30% wie, że mu nie pomogą. Taki właśnie jest odsetek padaczek uznawanych za lekooporne, czyli bardzo słabo albo wcale nie reagujących na żadne farmaceutyki. Po niepowodzeniu z pierwszym lekarze zazwyczaj przepisują drugi, trzeci, piąty… każdy. Mimo że wiedzą – a w każdym razie powinni wiedzieć – że prawdopodobieństwo zadziałania drugiego leku, gdy zawiódł pierwszy, jest rzędu 10%. Po trzecim nieudanym leku prawdopodobieństwo spada do 1%. Ale co tam, dalej przecież poruszamy się po medycynie opartej na dowodach, prawda? A, zapomniałbym o dość częstej praktyce łączenia różnych leków – są to tzw. koktajle. Prawdopodobieństwo ich zadziałania jest niższe od błędu statystycznego, prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych skutków ubocznych – przerażająco wysokie. Konkretnie jakie? – nie wiadomo, bo nikt tego nie bada, możliwych kombinacji jest za dużo, a produkty pochodzą od różnych producentów, którzy konkurują między sobą o kasę pacjentów.

Wiem, że zasada, że najpierw farmaceutyki, a potem ewentualnie marihuana, obowiązuje w co najmniej paru krajach, m. in. w Izraelu. Co nie przeszkadza, że jest bez sensu – z punktu widzenia zwykłej codziennej logiki. Gdy chcemy rozbić świnkę-skarbonkę, robimy to przy pomocy młotka, nie walca czy dynamitu. Na ból głowy jest tabletka, nie zastrzyk z morfiny. Logiczne z punktu widzenia zwykłej codziennej logiki jest zaczynanie od rozwiązań najprostszych, najmniej inwazyjnych, robiących najmniej huku, najmniej szkód. Porównanie skuteczności i efektów ubocznych marihuany i leków przeciwpadaczkowych nie pozostawia wątpliwości: nie powinniśmy mówić o stosowaniu marihuany w przypadkach padaczek lekoopornych, powinniśmy mówić o stosowaniu farmaceutyków w przypadkach padaczek marihuanoopornych.

PS
Przypominam, że wielką skuteczność wykazują odmiany marihuany w ogóle pozbawione THC, a w tej mniejszości przypadków, gdy THC jest niezbędne, potrzeba go tak mało, że nie ma mowy o odurzeniu chorego. Niech więc nikt nie mówi o narkotyzowaniu chorych dzieci, bo będzie się tylko ośmieszać…

„Kurs” – postscriptum

Jeszcze wracam do „kursu” dla neurologów. Tym razem z krótkim apelem zwracam się do chorych lub ich rodziców. Biorąc pod uwagę, że już niedługo medyczny użytek marihuany stanie się w Polsce faktem, nie pozwólmy, żeby wywalczona modyfikacja Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii była martwym przepisem. Po tym, jak ugięli się posłowie i senatorowie, największymi hamulcowymi będą ludzie w białych kitlach. Przeważająca większość z nich.

Pytajcie swoich lekarzy o możliwość leczenia marihuaną. Żądajcie, żeby zainteresowali się tą alternatywą. Powiedzcie im o moim wpisie, w którym są linki do prac naukowych i do wypowiedzi ich zagranicznych kolegów po fachu, którzy dzielą się swoim doświadczeniem. Zmuście ich do tego, żeby wymyślili nową wymówkę. Nie będzie im łatwo powiedzieć „Nie, bo mi się nie chce tym zająć”, „Nie, bo się to nie spodoba sponsorującej mnie firmie farmaceutycznej”, „Nie, bo to nie jest prawdziwa medycyna” czy wreszcie „Nie, bo nie”. Prawda, że wszystkie brzmią gorzej niż ich ulubione „Nie ma badań”? Pokażcie im, że badania są i że jest też wiedza praktyczna. Nie muszą wyważać otwartych drzwi. Ale niech pokażą, że dobro pacjenta, dobro Was i Waszych dzieci, naprawdę się dla nich liczy.

Wreszcie, ale…

Media, zarówno te tradycyjne, jak i społecznościowe, ogłosiły sukces: wkrótce dołączymy do grona państw cywilizowanych i będziemy mieli medyczną marihuanę. Oczywiście, cieszę się ze wszystkimi, bo to jednak ruch do przodu, jednak zdecydowanie nie podzielam wielkiego entuzjazmu. Oto moje refleksje:

– na razie ustawa przeszła przez Sejm. Nie wiem, co się stało, że ośrodki decyzyjne wszystkich partii nakazały głosować na „tak”, ale nakazały. Ale już czytałem wypowiedzi posłów PO, że projekt im się w paru miejscach nie podoba, ale nie chcą już dłużej blokować prac w Sejmie i poprawki zostawiają na debatę w Senacie. Fantastycznie, szkoda tylko, że tej dyskusji nie przeprowadzili przez 8 lat swoich rządów, kiedy ze stuprocentowo koalicyjnym koalicjantem mieli większość w parlamencie, a w pałacu prezydenckim swojego człowieka. Poparcie dla idei MM ze strony pani Kopacz czy pana Arłukowicza brzmi mi teraz trochę obłudnie. No, ale dobrze, każdy ma prawo popełniać błędy i je naprawiać, szkoda, że zazwyczaj robi to wtedy, gdy niewiele już może (p. Kwaśniewski też jest w tej grupie). Poczekajmy zatem na rozwój wypadków w Senacie;

– można założyć, że Senat projektu nie odrzuci (co najwyżej zmodyfikuje), a prezydent podpisze. Co dalej? Przepisy wykonawcze. Te będą zapewne w gestii dwóch ministerstw: zdrowia oraz spraw wewnętrznych, może też sprawiedliwości (gdyby ktoś nie kojarzył: tego pod Ziobrą). Na całym świecie zawsze tak było, że społeczeństwo (bezpośrednio w referendum czy za pośrednictwem parlamentu) decydowało, że chce mieć dostęp do medycznej marihuany, a potem władza wykonawcza sypała piach w tryby. Zawsze. Nie widzę powodu, dla którego ludzie Radziwiłła mieliby iść chorym na rękę i ułatwiać im życie. Widzę natomiast powody, dla których ludzie Radziwiłła mieliby realizować swoje własne cele, które jak raz z interesem chorych są sprzeczne. Jeżeli się okaże, że widzę zbyt czarno, chętnie odszczekam;

– ustawa uchwalona, przepisy wykonawcze wydane (mam nadzieję, ze w ustawie będzie na to jakiś maksymalny – rozsądny – okres). Co dalej? Chory udaje się do apteki po marihuanę z receptą. Zaraz… z receptą? A skąd ją weźmie? Ilu lekarzy ma choćby blade pojęcie o działaniu kannabinoidów? Czy jest ich przynajmniej 1%? Szczerze mówiąc – wątpię. Tego nie wykłada się na żadnej polskiej uczelni medycznej, a na to, żeby poczytać coś po godzinach, polski lekarz nie ma ani czasu, ani sił, ani motywacji. Co z tego, że „teraz już będzie można”? Ani czasu, ani sił, ani motywacji od tego nie przybywa. Będziemy potrzebować wielu lat, żeby sytuacja się zmieniła w jakiś widoczny sposób. Przerabiali to (a właściwie wciąż przerabiają) Czesi. Niestety, ustawa to jeszcze nie wszystko;

– podobno* w ustawie jest zapis, że marihuana ma być „ostatnią deską ratunku”, czyli że będzie ją można przepisać dopiero po wyczerpaniu innych opcji terapeutycznych. Zapis idiotyczny, wymierzony przeciwko chorym, no ale wiadomo, że to nie o interes chorych tu chodzi. Wpadłem kiedyś na pomysł, żeby chory miał prawo nieleczenia się farmaceutykami i przejścia od razu do marihuany, o ile wpłaci jakąś urzędowo ustaloną kwotę „wykupu”, przekazywaną bezpośrednio na fundusz zasilający firmy farmaceutyczne: pieniądze i tak stracone, ale przynajmniej oszczędzi się organizmowi konieczności trucia się chemią;

– wszystkie przeszkody pokonane, pacjent idzie z receptą do apteki. Aptekarz dziś o marihuanie oczywiście nie ma pojęcia, ale szybko może się dokształcić, o wiele szybciej niż lekarz. Ale przecież nie za darmo. Poza tym, przechowując w aptece tak śmiertelnie niebezpieczną substancję (cytat z Radziwiłła), będzie musiał mieć sejf co najmniej tak samo solidny jak dla opioidów, co zrodzi dodatkowe koszty. Nie zapominajmy także o stresie u pracowników apteki. Zatem całkiem uzasadnione będzie, że do ceny hurtowej suszu aptekarz doda ze 100% narzutu. A cena hurtowa niska nie będzie, bo marihuanę będziemy importować z drogich krajów: z Holandii pewnie nie, bo nam za dużo nie dadzą, ale może z Izraela, a może z Kanady (nie wiem, z kim są dogadani ci, co pociągają za sznurki). Wliczając jeszcze koszt transportu (takie ładunki to chyba z uzbrojonymi konwojentami, nie?), mamy dość jasny obraz: zarabiający kilka razy mniej Polak będzie za marihuanę płacił co najmniej 2 razy więcej. Niektórych pewnie będzie stać, tak jak stać ich teraz na Sativex. Ale większość…? Mam nadzieję, że sądy w przyszłości będą brały pod uwagę wyłożone tutaj okoliczności łagodzące…

Jak napisałem, dobrze, że coś się ruszyło. Niestety, nie rozumiem powodów, dlaczego dotąd szło jak po grudzie, a tu nagle tylko Kempa i Ziobro byli przeciw. A zrozumienie powodów jest istotne, bo od nich zależy, czy to bardzo ułomne prawo będzie wkrótce zmienione ku pożytkowi chorych, czy chodzi właśnie o to, żeby zamknąć chorym gębę („przecież macie” – tak robią teraz dygnitarze z MZ z importem docelowym), ale żeby w rzeczywistości niewiele się zmieniło. Czas pokaże…

* Napisałem „podobno”, bo projektu ustawy nie znam. Kiedyś się zapoznawałem, analizowałem, do członków Komisji Zdrowia mejle słałem, ale naiwność mi przeszła – już nie mam złudzeń, że tu chodzi o jakąś merytoryczną dyskusję, o ważenie argumentów. Są po prostu poranne SMS-y z instrukcjami, jak głosować. Dlatego szkoda mi czasu na etapy pośrednie: tekst ustawy przeczytam, gdy już będzie ogłoszony w Dzienniku Ustaw (bo przecież nawet podpisany przez prezydenta jeszcze nie ma mocy prawnej i może się zdarzyć, że będziemy protestować z transparentami „Beata publikuj!„…)